Auburn/Lewiston Clubhouse Member Registration

Quem nós somos
O que nós fazemos
Encontre seu clube
Envolver-se
Nossas histórias

Formulário de Inscrição Auburn/Lewiston

Clube Auburn

Registro de Membro Auburn

Procurando um clube diferente? Encontre o seu aqui.

Atualização sobre a COVID-19

Formulário de inscrição para membro da Auburn Lewiston

IMPORTANTE

IMPORTANT: Click the button above to download and review our Covid-19 policy.

COVID-19

By checking, I attest that I have read and agree to adhere to Boys & Girls Clubs of Southern Maine's Covid-19 safety policies and procedures.

Selecione seu clube

Informações do Membro

MEMBER INFORMATION

Primeiro nome do membro:

Sobrenome do membro

Endereço da Rua:

Cidade

Telefone residencial

Melhor número para receber atualizações por mensagem de texto:

E-mail do membro (se tiver mais de 13 anos):

Celular do Membro (de mais de 13):

Etnia/Raça

Índio americano ou nativo do Alasca

Asiático

Negro ou afro-americano

Hispânico ou latino

Nativo havaiano ou das ilhas do Pacífico

Branco

Alguma outra raça ou etnia

Duas ou mais raças

Gênero

Data de nascimento do membro:

Língua Primária em Casa

O membro vive principalmente com: (marque todas as opções aplicáveis)

Mãe

Pai

Avó

Outro parente

Outro Guardião

O transporte está disponível com capacidade limitada; entre em contato com seu Clubhouse para obter mais detalhes.

Transportation is available in a limited capacity; please inquire with your Clubhouse for details.

Informações médicas

MEDICAL INFORMATION

O Membro tem alguma das seguintes condições médicas? (Marque todas as opções aplicáveis.)

DDA/TDAH

Asma

Diabetes

Paralisia Cerebral/Outra Condição Motora

Epilepsia/Transtorno Convulsivo

Transtorno emocional/comportamental

NENHUM

Outras condições médicas:

O Membro tem alergias ou restrições alimentares?

Marque todas as opções que se aplicam:

Picadas de abelha

Carne bovina

Carne de porco

Peixe/Marisco

Leite/Laticínios

Amendoins

Penicilina

Nozes de árvore

Trigo/Glúten

Por favor, liste todos os medicamentos atualmente utilizados pelo membro:

Hospital ou clínica preferida

Telefone do Hospital ou Clínica Preferida

Se seu filho for elegível, ele já recebeu a vacina contra a COVID-19?

Sim

Não

Prefiro não responder

Informações da escola

SCHOOL INFORMATION

Nome da escola:

Série a partir do outono de 2023:

Comunicado de Cooperação Escolar

SCHOOL COOPERATION RELEASE

Dou minha permissão ao Boys & Girls Clubs of Southern Maine para divulgar o nome do membro listado neste requerimento para sua escola, a fim de solicitar acesso aos registros escolares do membro, conforme necessário, para receber informações sobre frequência, notas, comportamento em sala de aula e sucesso acadêmico. O propósito disto é ajudar a organização a fazer um trabalho melhor para ajudar o membro a ter sucesso na escola, no Boys & Girls Club e na vida.

Sim

Não

Informações para pais/responsáveis

PARENT/GUARDIAN INFORMATION

Nome do pai/mãe/responsável:

Sobrenome dos pais/responsáveis:

Relação com o Membro:

Mãe

Pai

Madrasta

Padrasto

Tia

Tio

Irmã

Irmão

Primo

Avó

Pais adotivos

Outro

Endereço dos pais/responsáveis

Telefone dos pais/responsáveis

E-mail dos pais/responsáveis

Método de contato preferido:

Chamada telefônica

Mensagem de texto

E-mail

Nome dos pais/responsáveis

Relacionamento com Membro

Mãe

Pai

Madrasta

Padrasto

Tia

Tio

Irmã

Irmão

Primo

Avó

Pais adotivos

Outro

Endereço dos pais/responsáveis

Telefone dos pais/responsáveis

E-mail do responsável pelos pais

Método de contato preferido

Chamada telefônica

Mensagem de texto

E-mail

Informações de contato de emergência

EMERGENCY CONTACT INFORMATION

Nome do contato de emergência (se o pai/mãe ou responsável não puder ser contatado):

Sobrenome do contato de emergência

Relação do contato de emergência com o membro

Número de telefone de contato de emergência:

Endereço de contato de emergência

INFORMAÇÕES SOBRE RENDA

INCOME INFORMATION

Informações de renda

OPTIONAL: The responses to the following information are essential in maintaining and securing funding. Your cooperation is greatly appreciated and all responses will be kept confidential. Thank you!

O membro/família recebe algum dos seguintes:

Almoço grátis/preço reduzido

FOTO

TANF

Assistência de Cuidados Infantis

Quantos membros há na sua casa, incluindo você?

Renda familiar anual (marque uma opção):

$ 0-$ 30.150

$ 30.151 - $ 40.600

$ 40.601 - $ 51.050

$ 51.051 - $ 61.500

$ 61.501 - $ 71.950

$ 71.951 - $ 82.400

$ 82.401 - $ 92.850

$ 92.851 - $ 103.300

$ 103.301 - $ 113.750

$ 113.751 - $ 124.200

$ 124.201 e acima

COMUNICADO DE RELAÇÕES PÚBLICAS

PUBLIC RELATIONS RELEASE

Dou permissão para que o membro listado no aplicativo tenha seu nome e/ou fotos, retratos ou tais imagens, áudio e/ou vídeo em publicidade, notícias, mídia social e/ou quaisquer outros materiais promocionais para Boys & Girls Clubs of Southern Maine (BGCSM), e para uso ou distribuição em outras publicações não pertencentes ao BGCSM, eletrônicas ou não, sem me notificar. Renuncio a quaisquer direitos que eu possa ter para inspecionar e/ou aprovar o produto final que eu ou o membro possamos ter, incluindo direitos autorais. Concordo em isentar o BGCSM de qualquer responsabilidade que possa surgir em virtude de qualquer distorção artística ou outra e/ou alteração que possa ocorrer no produto final.

Sim

Não

ACORDO ENTRE PAIS/RESPONSÁVEIS

PARENT/GUARDIAN AGREEMENT

Autorização dos pais/responsáveis

I hereby give my permission for my child to become a member of Boys & Girls Clubs of Southern Maine (BGCSM). I understand that BGCSM and its personnel are not responsible for personal injury or loss of property. I hereby give permission to BGCSM to secure proper treatment for my child in case of emergency. I understand that there is a BGCSM Parent & Member Handbook that provides guidelines my child and I must adhere to. I may request a copy of the handbook at any time.

Ao assinar abaixo, concordo em enviar minhas respostas ao formulário.

Acordo de Membro

MEMBER AGREEMENT

Desejo me tornar um membro do Boys & Girls Clubs of Southern Maine. Prometo cuidar do meu Clube e de sua propriedade, não permitir que nenhuma outra pessoa tenha ou use meu cartão e ser leal ao meu Clube. Comprometo-me a ser um membro positivo do meu Clube.

Obrigado por registrar-se. Você receberá mais detalhes de nós até 30 de agosto.

Ops, ocorreu um erro ao enviar sua mensagem.

Tente novamente ou entre em contato com o diretor da unidade de Auburn Lewiston, Gary Violette, em gviolette@bgcmaine.org

Stay Connected

Inscreva-se no eNews!

Entre em contato com o clube do seu bairro

Clube Auburn/Lewiston (Avermelhado)

Portland Clubhouse

Clube do Riverton Park (Portland)

Sede do Sagamore Village (Portland)

Clube do Sul de Portland

Escritórios administrativos

277 Cumberland Avenue

Caixa Postal 7830, Portland, ME 04112

info@bgcmaine.org

T: (207) 874-1069

F: (207) 874-1074

Charity Navigator Four Star Award for BGCSM

United Way Member Agency

AGÊNCIA MEMBRO

Share by: