Auburn/Lewiston Clubhouse Member Registration

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Actualización sobre el COVID-19

Solicitud de membresía de Auburn Lewiston

IMPORTANTE

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COVID-19

By checking, I attest that I have read and agree to adhere to Boys & Girls Clubs of Southern Maine's Covid-19 safety policies and procedures.

Seleccione su casa club

Información de miembros

MEMBER INFORMATION

Nombre del miembro:

Apellido del miembro

Dirección de la calle:

Ciudad

Teléfono de casa

Mejor número para recibir actualizaciones de texto:

Correo electrónico del miembro (si tiene más de 13 años):

Teléfono celular del miembro (mayores de 13 años):

Etnicidad/Raza

Indio americano o nativo de Alaska

asiático

Negro o afroamericano

Hispano o latino

Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico

Blanco

Alguna otra raza o etnia

Dos o más razas

Género

Fecha de nacimiento del miembro:

Lenguaje primario en el hogar

El miembro vive principalmente con: (marque todas las opciones que correspondan)

Madre

Padre

Abuelo

Otro pariente

Otro guardián

El transporte está disponible con capacidad limitada; consulte en su casa club para obtener más detalles.

Transportation is available in a limited capacity; please inquire with your Clubhouse for details.

Información médica

MEDICAL INFORMATION

¿Tiene el miembro alguna de las siguientes condiciones médicas? (Marque todas las que correspondan).

TDA/TDAH

Asma

Diabetes

Parálisis cerebral/otras afecciones motoras

Trastorno epiléptico/convulsivo

Trastorno emocional/conductual

NINGUNO

Otras condiciones médicas:

¿Tiene el miembro alergias o restricciones dietéticas?

Marque todas las opciones que correspondan:

Picaduras de abejas

Carne de res

Cerdo

Pescado/Marisco

Leche/lácteos

Miseria

Penicilina

Frutos secos

Trigo/Gluten

Enumere los medicamentos que utiliza actualmente el miembro:

Hospital o clínica preferida

Hospital o Clínica Preferida Teléfono

Si su hijo es elegible, ¿ha recibido la vacuna COVID-19?

Sí

No

Prefiero no responder

Información de la escuela

SCHOOL INFORMATION

Nombre de la escuela:

Grado que comienza en otoño de 2023:

Comunicado de cooperación escolar

SCHOOL COOPERATION RELEASE

Doy mi permiso a Boys & Girls Clubs of Southern Maine para que divulgue el nombre del miembro que figura en esta solicitud a su escuela para solicitar acceso a los registros escolares del miembro según sea necesario para recibir información sobre asistencia, calificaciones, comportamiento en clase y éxito académico. El propósito de esto es ayudar a la organización a hacer un mejor trabajo para ayudar al miembro a tener éxito en la escuela, en Boys & Girls Club y en la vida.

Sí

No

Información para padres/tutores

PARENT/GUARDIAN INFORMATION

Nombre del padre/tutor:

Apellido del padre/tutor:

Relación con el miembro:

Madre

Padre

Madrastra

Padrastro

Tía

Tío

Hermana

Hermano

Primo

Abuelo

Padre adoptivo

Otro

Dirección del padre/tutor

Teléfono del padre/tutor

Correo electrónico para padres o tutores

Método de contacto preferido:

Llamada telefónica

Mensaje de texto

Correo electrónico

Nombre del padre/tutor

Relación con el miembro

Madre

Padre

Madrastra

Padrastro

Tía

Tío

Hermana

Hermano

Primo

Abuelo

Padre adoptivo

Otro

Dirección del padre/tutor

Teléfono del padre/tutor

Correo electrónico del padre o tutor

Método de contacto preferido

Llamada telefónica

Mensaje de texto

Correo electrónico

Información de contacto de emergencia

EMERGENCY CONTACT INFORMATION

Nombre del contacto de emergencia (si no se puede contactar al padre/tutor):

Apellido del contacto de emergencia

Relación del contacto de emergencia con el miembro

Número de teléfono de contacto de emergencia:

Dirección de contacto de emergencia

INFORMACIÓN SOBRE INGRESOS

INCOME INFORMATION

Información de ingresos

OPTIONAL: The responses to the following information are essential in maintaining and securing funding. Your cooperation is greatly appreciated and all responses will be kept confidential. Thank you!

¿El miembro/familia recibe alguno de los siguientes?

Almuerzo gratuito o a precio reducido

QUEBRAR

Asistencia temporal para recién nacidos

Asistencia para el cuidado de niños

¿Cuántos miembros hay en su hogar, incluido usted mismo?

Ingresos anuales del hogar (marque una opción):

$0-$30,150

$30,151-$40,600

$40,601-$51,050

$51,051-$61,500

$61,501-$71,950

$71,951-$82,400

$82,401-$92,850

$92,851-$103,300

$103,301-$113,750

$113,751-$124,200

$124,201 y más

COMUNICADO DE RELACIONES PÚBLICAS

PUBLIC RELATIONS RELEASE

Doy permiso para que el miembro que figura en la solicitud tenga su nombre y/o fotografías, retratos o dichas imágenes, audio y/o video en publicidad, noticias, redes sociales y/o cualquier otro material promocional de Boys & Girls Clubs of Southern Maine (BGCSM), y para su uso o distribución en otras publicaciones que no sean de BGCSM, electrónicas o de otro tipo, sin notificarme. Renuncio a cualquier derecho que pueda tener de inspeccionar y/o aprobar el producto terminado que yo o el miembro podamos tener, incluidos los derechos de autor. Acepto eximir a BGCSM de cualquier responsabilidad que pueda surgir en virtud de cualquier distorsión y/o alteración artística o de otro tipo que pueda ocurrir en el producto terminado.

Sí

No

ACUERDO ENTRE PADRES Y TUTORES

PARENT/GUARDIAN AGREEMENT

Autorización para padres o tutores

I hereby give my permission for my child to become a member of Boys & Girls Clubs of Southern Maine (BGCSM). I understand that BGCSM and its personnel are not responsible for personal injury or loss of property. I hereby give permission to BGCSM to secure proper treatment for my child in case of emergency. I understand that there is a BGCSM Parent & Member Handbook that provides guidelines my child and I must adhere to. I may request a copy of the handbook at any time.

Al poner mis iniciales a continuación, acepto enviar las respuestas del formulario.

Acuerdo de membresía

MEMBER AGREEMENT

Deseo convertirme en miembro de Boys & Girls Clubs of Southern Maine. Prometo cuidar mi club y sus bienes, no permitir que ninguna otra persona tenga o use mi tarjeta y ser leal a mi club. Me comprometo a ser un miembro positivo de mi club.

Gracias por registrarse. Recibirá más información el 30 de agosto.

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Inténtelo nuevamente o comuníquese con el director de la unidad de Auburn Lewiston, Gary Violette, a gviolette@bgcmaine.org

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Oficinas administrativas

Avenida Cumberland 277

PO Box 7830, Portland, ME 04112

info@bgcmaine.org

Teléfono: (207) 874-1069

Teléfono: (207) 874-1074

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