Auburn/Lewiston Clubhouse Member Registration

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Mise à jour sur la COVID-19

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COVID-19 [feminine

By checking, I attest that I have read and agree to adhere to Boys & Girls Clubs of Southern Maine's Covid-19 safety policies and procedures.

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Informations sur les membres

MEMBER INFORMATION

Prénom du membre :

Nom du membre

Adresse de la rue:

Ville

Téléphone à la maison

Meilleur numéro pour recevoir des mises à jour par SMS :

E-mail du membre (si plus de 13 ans) :

Numéro de téléphone portable du membre (de plus de 13 ans) :

Ethnicité/race

Indien d'Amérique ou natif d'Alaska

asiatique

Noir ou afro-américain

Hispanique ou Latino

Originaire d'Hawaï ou des îles du Pacifique

Blanc

Une autre race ou ethnie

Deux ou plusieurs courses

Genre

Date de naissance du membre :

Langue maternelle à la maison

Le membre vit principalement avec : (cochez toutes les cases qui s'appliquent)

Mère

Père

Grand-parent

Autre parent

Autre tuteur

Le transport est disponible dans une capacité limitée ; veuillez vous renseigner auprès de votre Clubhouse pour plus de détails.

Transportation is available in a limited capacity; please inquire with your Clubhouse for details.

Informations médicales

MEDICAL INFORMATION

Le membre souffre-t-il de l’un des problèmes de santé suivants ? (Cochez toutes les réponses qui s’appliquent.)

TDA/TDAH

Asthme

Diabète

Paralysie cérébrale/Autre trouble moteur

Épilepsie/trouble convulsif

Trouble émotionnel/comportemental

AUCUN

Autres conditions médicales :

Le membre a-t-il des allergies ou des restrictions alimentaires ?

Veuillez cocher toutes les réponses qui s'appliquent :

Piqûres d'abeilles

Bœuf

Porc

Poissons/Crustacés

Lait/Produits laitiers

Cacahuètes

Pénicilline

Fruits à coque

Blé/Gluten

Veuillez énumérer tous les médicaments actuellement utilisés par le membre :

Hôpital ou clinique préféré

Hôpital ou clinique préféré Téléphone

Si votre enfant est admissible, a-t-il reçu son vaccin contre la COVID-19 ?

Oui

Non

Je préfère ne pas répondre

Informations sur l'école

SCHOOL INFORMATION

Nom de l'école :

Niveau scolaire à partir de l'automne 2023 :

Communiqué de presse sur la coopération scolaire

SCHOOL COOPERATION RELEASE

J'autorise les Boys & Girls Clubs du sud du Maine à divulguer le nom du membre figurant sur cette demande à leur école afin de demander l'accès aux dossiers scolaires du membre si nécessaire afin de recevoir des informations concernant la fréquentation, les notes, le comportement en classe et la réussite scolaire. Le but est d'aider l'organisation à mieux aider le membre à réussir à l'école, au Boys & Girls Club et dans la vie.

Oui

Non

Informations pour les parents/tuteurs

PARENT/GUARDIAN INFORMATION

Prénom du parent/tuteur :

Nom du parent/tuteur :

Lien avec le membre :

Mère

Père

Belle-mère

Beau-père

Tante

Oncle

Sœur

Frère

Cousin

Grand-parent

Parent d'accueil

Autre

Adresse du parent/tuteur

Téléphone du parent/tuteur

Courriel du parent/tuteur

Méthode de contact préférée :

Coup de fil

Message texte

E-mail

Nom du parent/tuteur

Relation avec le membre

Mère

Père

Belle-mère

Beau-père

Tante

Oncle

Sœur

Frère

Cousin

Grand-parent

Parent d'accueil

Autre

Adresse du parent/tuteur

Téléphone du parent/tuteur

Courriel du parent tuteur

Méthode de contact préférée

Coup de fil

Message texte

E-mail

Coordonnées d'urgence

EMERGENCY CONTACT INFORMATION

Prénom de la personne à contacter en cas d'urgence (si le parent/tuteur n'est pas joignable) :

Nom de famille du contact d'urgence

Lien entre le contact d'urgence et le membre

Numéro de téléphone à contacter en cas d'urgence :

Adresse de contact en cas d'urgence

INFORMATIONS SUR LES REVENUS

INCOME INFORMATION

Informations sur les revenus

OPTIONAL: The responses to the following information are essential in maintaining and securing funding. Your cooperation is greatly appreciated and all responses will be kept confidential. Thank you!

Le membre/la famille reçoit-il l'un des éléments suivants :

Déjeuner gratuit/à prix réduit

INSTANTANÉ

TANF

Aide à la garde d'enfants

Combien de membres compte votre foyer, vous y compris ?

Revenu annuel du ménage (cochez une case) :

0 à 30 150 $

30 151 $ à 40 600 $

40 601 $ à 51 050 $

51 051 $ à 61 500 $

61 501 $ à 71 950 $

71 951 $ à 82 400 $

82 401 $ à 92 850 $

92 851 $ à 103 300 $

103 301 $ à 113 750 $

113 751 $ à 124 200 $

124 201 $ et plus

COMMUNIQUÉ DE RELATIONS PUBLIQUES

PUBLIC RELATIONS RELEASE

J'autorise le membre mentionné sur la demande à utiliser son nom et/ou ses photos, portraits ou autres images, audio et/ou vidéo dans la publicité, les actualités, les médias sociaux et/ou tout autre matériel promotionnel pour les Boys & Girls Clubs of Southern Maine (BGCSM), et à l'utiliser ou à la distribuer dans d'autres publications non BGCSM, électroniques ou autres, sans m'en informer. Je renonce à tout droit que je pourrais avoir d'inspecter et/ou d'approuver le produit fini que moi-même ou le membre pourrions avoir, y compris le droit d'auteur. J'accepte de dégager BGCSM de toute responsabilité pouvant découler de toute distorsion et/ou altération artistique ou autre pouvant survenir dans le produit fini.

Oui

Non

ACCORD PARENT/TUTEUR

PARENT/GUARDIAN AGREEMENT

Autorisation du parent/tuteur

I hereby give my permission for my child to become a member of Boys & Girls Clubs of Southern Maine (BGCSM). I understand that BGCSM and its personnel are not responsible for personal injury or loss of property. I hereby give permission to BGCSM to secure proper treatment for my child in case of emergency. I understand that there is a BGCSM Parent & Member Handbook that provides guidelines my child and I must adhere to. I may request a copy of the handbook at any time.

En paraphant ci-dessous, j'accepte de soumettre mes réponses au formulaire.

Accord d'adhésion

MEMBER AGREEMENT

Je souhaite devenir membre des Boys & Girls Clubs du sud du Maine. Je m'engage à prendre soin de mon club et de ses biens, à ne permettre à aucune autre personne de posséder ou d'utiliser ma carte et à être fidèle à mon club. Je m'engage à être un membre positif de mon club.

Merci de votre inscription. Nous vous enverrons plus de détails d'ici le 30 août.

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Veuillez réessayer ou contacter le directeur de l'unité d'Auburn Lewiston, Gary Violette, à gviolette@bgcmaine.org

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